Técnica cirúrgica da vídeo-artroscopia do quadril
A cirurgia de videoartroscopia de quadril envolve a utilização de um sistema com ótica e câmera para gerar imagens da articulação da mesma forma que nos procedimentos artroscópicos de articulações como ombro e joelho. Entretanto, o quadril é uma articulação localizada mais profundamente que o joelho ou ombro, com acesso complexo e necessitando de instrumentos especiais de maior comprimento e menor diâmetro.
O planejamento pré-operatório é fundamental para o sucesso nas cirurgias de videoartroscopia do quadril. Apesar de a técnica de acesso ao quadril ser semelhante para tratar diferentes doenças, os procedimentos terapêuticos são diferentes. Neste contexto, estar preparado com todos os recursos necessários é fundamental. Equipamentos A cirurgia de vídeo-artroscopia do quadril demanda aparelhos modernos para realização dos procedimentos com segurança. Um conjunto de instrumentos específicos para artroscopia do quadril é utilizado, incluindo cânulas metálicas de 4,5 a 5,5 mm e frequentemente cânulas plásticas com cerca de 8 mm de diâmetro. Estas cânulas permitem a inserção segura dos instrumentos através dos portais até a articulação. Os instrumentos inseridos através destas cânulas, incluindo a ótica, são geralmente mais compridos e finos que os utilizados em cirurgias artroscópicas do joelho e ombro. Estes instrumentos incluem diversas pinças artroscópicas e instrumentos de corte. Além disso, instrumentais motorizados conhecidos como “shaver”, de cauterização (radiofrequência) e para inserção de âncoras são utilizados na maioria das cirurgias. |
Óticas são utilizadas para transmitir a imagem da articulação para a câmera, e desta a imagem é transmitida para um monitor. As câmeras e sistemas de imagem atuais permitem a visualização em alta definição e com imagens ampliadas, com maior comodidade e segurança nos procedimentos.
Anestesia
Diferentes técnicas anestésicas podem ser utilizadas na videoartroscopia do quadril:
- anestesia geral
- anestesia geral e bloqueio lombar peridural
- anestesia geral e bloqueio lombar raquidiano
- bloqueio lombar e sedação
Diferentes técnicas são utilizadas em diferentes serviços com sucesso. Não se pode afirmar que uma técnica é melhor que a outra para todos os pacientes. O anestesista e o cirurgião chegam a um consenso utilizando a técnica que propicie o maior conforto e segurança possíveis para o paciente.
Posicionamento e distração
A maioria dos cirurgiões realiza as cirurgias de vídeo-artroscopia do quadril com o paciente em decúbito dorsal (de barriga para cima). A posição em decúbito lateral é utilizada com menor frequência. Uma mesa ortopédica ou “aparelho de distração” é empregado para tracionar o membro operado. Esta tração propicia a avaliação e tratamento do espaço entre a cabeça do fêmur e o acetábulo. Tempos prolongados de tração são associados com maiores complicações. Novas técnicas e instrumentos têm permitido que 80% ou mais da cirurgia possa ser realizada sem tração.
Alguns procedimentos endoscópicos na regiões adjacentes a articulação do quadril não necessitam do uso de tração.
Preparo, “time-out” e portais
Após o posicionamento do paciente, a pele do quadril a ser operado é lavada com solução degermante. Seguindo a ação do degermante, uma segunda solução antisséptica é aplicada, a qual pode ser a base de clorexidina, álcool iodado ou PVPI (polivinil pirrolidona). A colocação dos campos cirúrgicos completa a preparação e precede a incisão da pele. Associado a checagem pré-operatória do lado a ser operado, antes da incisão realiza-se uma parada (“time-out”) com confirmação do lado a ser operado, tipo de cirurgia e identificação do paciente.
Incisões na pele são feitas de acordo com o tipo de procedimento, em locais que evitem a lesão de nervos e vasos. Geralmente 2 ou 3 incisões de 1 cm são suficientes. Cânulas com diâmetro variando de 4,5 a 8 mm são utilizadas como meio de acesso para instrumentos especiais, que servirão para tratar o lábrum, cartilagem, osso, músculos, tendões e nervos. Um dos portais serve para inserção do artroscópio e os outros para inserção dos instrumentos.
Após o posicionamento do paciente, a pele do quadril a ser operado é lavada com solução degermante. Seguindo a ação do degermante, uma segunda solução antisséptica é aplicada, a qual pode ser a base de clorexidina, álcool iodado ou PVPI (polivinil pirrolidona). A colocação dos campos cirúrgicos completa a preparação e precede a incisão da pele. Associado a checagem pré-operatória do lado a ser operado, antes da incisão realiza-se uma parada (“time-out”) com confirmação do lado a ser operado, tipo de cirurgia e identificação do paciente.
Incisões na pele são feitas de acordo com o tipo de procedimento, em locais que evitem a lesão de nervos e vasos. Geralmente 2 ou 3 incisões de 1 cm são suficientes. Cânulas com diâmetro variando de 4,5 a 8 mm são utilizadas como meio de acesso para instrumentos especiais, que servirão para tratar o lábrum, cartilagem, osso, músculos, tendões e nervos. Um dos portais serve para inserção do artroscópio e os outros para inserção dos instrumentos.
Confirmação do Diagnóstico
A parte inicial obrigatória de qualquer procedimento por vídeo é o diagnóstico e confirmação dos achados do exame físico e de imagem. Todas as estruturas articulares são examinadas artroscopicamente antes de qualquer manobra terapêutica. Esse exame é feito de maneira organizada e não raro achados anormais não esperados antes da cirurgia são encontrados. A vídeo-artroscopia do quadril pode eventualmente ser indicada como método de diagnóstico em casos de dor no quadril em que o exame clínico e os exames de imagem não puderam confirmar o diagnóstico.
Procedimentos artroscópicos ou endoscópicos
Os procedimentos vídeo-cirúrgicos realizados na articulação propriamente dita são denominados de vídeo-artroscópicos, como por exemplo o tratamento das lesões do lábrum ou lábio acetabular. Entretanto, alguns procedimentos de vídeo são realizados em áreas superficiais a articulação do quadril e são denominados de endoscópicos. Um exemplo é o reparo dos tendões abdutores glúteos e o tratamento da bursite trocantérica. A articulação e áreas mais superficiais são frequentemente abordadas no mesmo ato cirúrgico, ou seja, procedimentos artroscópicos e endoscópicos podem ser parte do mesmo ato cirúrgico.
Apesar de a técnica de acesso ser similar para diferentes procedimentos vídeo-cirúrgicos no quadril, as manobras cirúrgicas terapêuticas dependem da doença tratada e do paciente. As doenças do quadril geralmente lesam mais de uma estrutura da articulação e cada vídeo-cirurgia inclui diferentes procedimentos para as estruturas que necessitam tratamento. É importante ressaltar que diferenças entre pacientes podem determinar variações na técnica. Além disso, o entendimento das doenças do quadril evolui rapidamente e técnicas mais efetivas e seguras estão surgindo nos últimos anos.
Abaixo apresentamos os procedimentos específicos realizados em isolado ou em associação nas cirurgias vídeo-artroscópicas do quadril.
Tratamento do lábrum acetabular do quadril
Três procedimentos podem ser empregados no tratamento das lesões labrais: regularização, resinserção e reconstrução do lábrum. Uma associação destes três procedimentos pode ser necessária dependendo do tipo de lesão do lábrum e do formato ósseo do quadril. Clique aqui para entender mais sobre lesões do lábrum do acetábulo.
A regularização remove partes instáveis do lábrum que causam dor e cliques.
A resinserção é realizada quando o lábrum está desinserido do osso acetabular ou quando foi necessária a remoção óssea do bordo acetabular. Instrumentos recentemente criados permitem que o reparo do lábrum possa ser feito sem tração ou com pequenos períodos de tração na perna operada.
Algumas lesões labrais são irreparáveis e nestes casos a reconstrução do lábrum é realizada com a inserção de um tendão coletado da coxa do próprio paciente ou de um doador de banco de tecidos. Esta técnica é realizada ocasionalmente em casos selecionados de lesão extensa e/ou calcificação do lábrum.
Tratamento das lesões da cartilagem
Lesões na cartilagem do quadril são a ligação entre diversas doenças e o desenvolvimento de artrose. Diversas técnicas vem sendo utilizadas no quadril após a experiência em outras articulações como o joelho. A microperfuração envolve a criação de pequenos orifícios sangrantes no leito de lesão condral para geração de tecido fibrocartilaginoso em substituição a cartilagem. Substanciais avanços tem permitido a evolução na cultura (multiplicação) de células cartilaginosas. E diversos experimentos têm utilizado esta cultura em associação a scaffolds ou “armações”. Outras técnicas úteis em alguns casos incluem o transplante de cartilagem e uso de materiais sintéticos induzindo a formação de cartilagem na área de perda condral.
Tratamento do ligamento redondo da cabeça femoral
As lesões deste ligamento são associadas com diferentes doenças do quadril. Este ligamento é rico em terminações nervosas da dor e a regularização com remoção dos fragmentos soltos contribui para alívio dos sintomas em alguns pacientes. Estudos recentes relataram que o ligamento redondo é importante na estabilização do quadril e a reconstrução com enxerto pode tornar-se mais frequente nos próximos anos.
Tratamento do Impacto Femoroacetabular- resecção do cam e pincer
A vídeo-artroscopia do quadril permite o tratamento da maioria das deformidades ósseas do impacto femoroacetabular. O remodelamento da cabeça femoral (deformidade tipo cam) e do acetábulo (deformidade tipo pincer) são realizados com o auxílio de pequenas brocas artroscópicas ou “burrs”, variando de 4 a 5.5 mm de diâmetro. Da mesma forma que no reparo das lesões labrais, a evolução na técnica artroscópica tem permitido que o remodelamento do acetábulo e cabeça femoral podem ser realizados sem tração na maioria dos casos. Clique aqui para ler mais sobre impacto femoroacetabular.
Tenotomia do músculo iliopsoas
Tensão excessiva no músculo iliopsoas é uma causa de dor no quadril. A tensão neste tendão é avaliada durante a vídeo-artroscopia e a tenotomia ou corte da parte tendínea pode ser indicada em alguns pacientes. A preservação da parte muscular permite o recuperação da força muscular no pós-operatório.
Sinovectomia
Doenças como artrite reumatóide, condromatose sinovial e sinovite vilonodular provocam reações inflamatórias na membrana que reveste internamente o quadril ou membrana sinovial. Outras doenças do quadril e também trauma podem causar inflamação na sinovial. A ressecção da sinovial pode ser realizada artroscopicamente.
Remoção de corpos livres
Fragmentos ósseos e cartilaginosos livres dentro da articulação são geralmente muito incômodos aos pacientes. A utilização de cânulas especiais de 8mm ou mais de diâmetro permite a remoção segura dos corpos livres através da técnica artroscópica.
Reparo da cápsula articular
A abertura da cápsula articular do quadril é necessária para o tratamento artroscópico das lesões desta articulação. O reparo ou sutura com fechamento desta cápsula também pode ser realizado através da vídeo-artroscopia do quadril.
Leia outros temas a respeito de vídeo artroscopia do quadril clicando nos links abaixo :
As informações contidas neste texto nunca substituirão uma consulta médica. Além disso, não devem ser usadas para qualquer forma de diagnóstico ou tratamento sem avaliação de um profissional médico.
Referências:
- Byrd, JWT. Hip arthroscopy utilizing the supine position.Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic & Related Surgery, 1994.
- Martin HD. Diagnostic Arthroscopy. In: Kelly BT, Philippon MJ, editors. Arthroscopic Techniques of the Hip: A Visual Guide. Slack Incorporated; 2009.