- Osteoporose
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Osteoporose é uma doença caracterizada por baixa resistência óssea e risco aumentado de fraturas. Estas fraturas geralmente ocorrem após traumas leves, como quedas da própria altura. Cerca de 10 milhões de fraturas por osteoporose são diagnosticadas em todo o mundo anualmente, a maioria delas na coluna, quadril e punho. Apesar de a osteoporose em si não causar sintomas, as fraturas podem resultar em limitação para caminhar, depressão, dor crônica e outras complicações. É importante identificar esta doença precocemente com o objetivo manter uma vida ativa, saudável e independente.
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O organismo está constantemente reabsorvendo (“comendo”) osso velho e substituindo-o por osso novo, processo chamado de remodelamento ósseo. Em ossos normais, existe um equilíbrio entre a formação e a reabsorção óssea. As células responsáveis pela formação óssea são conhecidas como osteoblastos. As células responsáveis pela reabsorção (“comer”) do osso velho são chamadas de osteoclastos. Os dois tipos de células são os “operários” que mantem a estrutura normal do osso.
A osteoporose é caracterizada pela quebra no equilíbrio entre osteoblastos e osteoclastos, com redução na formação de osso novo ou aumento na reabsorção óssea. O resultado é a diminuição na densidade óssea e o enfraquecimento ósseo.
Outros fatores associam-se a osteoporose para aumentar o risco de fraturas: idade avançada; deficiência hormonal; baixo nível de atividade física; uso de corticóides e facilidade para quedas.
A incidência de fraturas por osteoporose aumenta exponencialmente com a idade. Este aumento ocorre cerca de 10 anos mais tarde nos homens do que nas mulheres.
Causas
A osteoporose é similar a outras doenças crônicas quando se refere a multiplicidade de causas. Existem vários fatores causais e normalmente se identifica mais de uma causa em cada paciente.
Apresentamos a seguir as principais causas de osteoporose.
Pico de Massa Óssea Inadequado
A quantidade de massa óssea acumulada por algum indivíduo é chamada de pico de massa óssea (PMO). Este pico normalmente ocorre na terceira década de vida e um baixo PMO contribuirá para o desenvolvimento da osteoporose em uma idade mais avançada. Exercícios físicos na infância e adoslescência são associados com aumento no PMO, provavelmente diminuindo o risco de osteoporose no futuro.
O atraso no desenvolvimento sexual em homens tem sido associado com menor PMO, tendo em vista que o esqueleto provavelmente tenha um período crítico para responder aos hormônios sexuais. A genética também tem alguma influência no PMO. Pessoas de origem branca têm menores PMO que africanos ou hispânicos, a qual é uma das explicações para a osteoporose ser mais frequente em brancos. Outros fatores que diminuem a formação óssea em crianças são: crescimento inadequado; desnutrição; deficiência muscular; inflamação crônica e medicações como os corticóides.
Envelhecimento
A formação óssea é progressivamente superada pela reabsorção com o passar dos anos, tanto em homens quanto em mulheres. A perda da massa óssea começa após o pico de massa óssea na terceira década de vida. Entretanto, a maior perda acontece após os 65 anos de idade. Existem duas razões que fazem as mulheres mais suscetíveis a osteoporose:
1) Homens acumulam mais massa óssea na adolescência;
2) Homens perdem menos massa óssea com o envelhecimento, tendo em vista que eles não sofrem a parada brusca na produção de hormônios vista em mulheres na menopausa.
Cigarro e Bebidas alcoólicas
Consumo de cigarro e álcool em excesso são associados com perda óssea e risco aumentado de fraturas. Aparentemente o álcool diminui a formação óssea pelos osteoblastos.
Outros fatores associam-se a osteoporose para aumentar o risco de fraturas: idade avançada; deficiência hormonal; baixo nível de atividade física; uso de corticóides e facilidade para quedas.
A incidência de fraturas por osteoporose aumenta exponencialmente com a idade. Este aumento ocorre cerca de 10 anos mais tarde nos homens do que nas mulheres.
Causas
A osteoporose é similar a outras doenças crônicas quando se refere a multiplicidade de causas. Existem vários fatores causais e normalmente se identifica mais de uma causa em cada paciente.
Apresentamos a seguir as principais causas de osteoporose.
Pico de Massa Óssea Inadequado
A quantidade de massa óssea acumulada por algum indivíduo é chamada de pico de massa óssea (PMO). Este pico normalmente ocorre na terceira década de vida e um baixo PMO contribuirá para o desenvolvimento da osteoporose em uma idade mais avançada. Exercícios físicos na infância e adoslescência são associados com aumento no PMO, provavelmente diminuindo o risco de osteoporose no futuro.
O atraso no desenvolvimento sexual em homens tem sido associado com menor PMO, tendo em vista que o esqueleto provavelmente tenha um período crítico para responder aos hormônios sexuais. A genética também tem alguma influência no PMO. Pessoas de origem branca têm menores PMO que africanos ou hispânicos, a qual é uma das explicações para a osteoporose ser mais frequente em brancos. Outros fatores que diminuem a formação óssea em crianças são: crescimento inadequado; desnutrição; deficiência muscular; inflamação crônica e medicações como os corticóides.
Envelhecimento
A formação óssea é progressivamente superada pela reabsorção com o passar dos anos, tanto em homens quanto em mulheres. A perda da massa óssea começa após o pico de massa óssea na terceira década de vida. Entretanto, a maior perda acontece após os 65 anos de idade. Existem duas razões que fazem as mulheres mais suscetíveis a osteoporose:
1) Homens acumulam mais massa óssea na adolescência;
2) Homens perdem menos massa óssea com o envelhecimento, tendo em vista que eles não sofrem a parada brusca na produção de hormônios vista em mulheres na menopausa.
Cigarro e Bebidas alcoólicas
Consumo de cigarro e álcool em excesso são associados com perda óssea e risco aumentado de fraturas. Aparentemente o álcool diminui a formação óssea pelos osteoblastos.
Deficiência de cálcio e vitamina D
A deficiência destes nutrientes é uma causa bem conhecida de osteoporose. Esta deficiência pode ser causada por falta de ingestão ou por doenças que atrapalhem a absorção e metabolização destes nutrientes. Muitos órgãos e glândulas são importantes no metabolismo do cálcio e vitamina D, dentre eles o rim, o fígado, o intestino e a glândula paratireóide. Doença em qualquer um destes órgãos pode impedir a função normal do cálcio e da vitamina D.
Atividade física reduzida
Baixos níveis de atividade física são associados com perda óssea e maior risco de fratura. Atividade física regular reduz o risco de fraturas por melhorar o balanço entre formação e reabsorção óssea, além da diminuição no risco de quedas.
Outras causas
Doenças que causam deficiência de hormônios sexuais e hormônio do crescimento podem causar osteoporose. Outras causas incluem perda de peso, uso de corticóide, doenças hematológicas, doenças neoplásicas, doenças gastrointestinais. Pacientes com diabetes também parecem ter risco aumentado para osteoporose, além de usuários de medicações anti-convulsivantes. Existem outras causas menos frequentes, porém não é o objetivo citar todas as possíveis causas de osteoporose.
Sintomas
Osteoporose não produz sintomas até que ocorra fratura. Isto é importante tendo em vista que muitos pacientes acreditam que seus sintomas no quadril ou coluna são causados diretamente pela osteoporose. Isto é improvável quando não há fratura. Existem outras doenças que reduzem a resistência óssea e podem causar dor sem fraturas, como por exemplo osteomalácia.
As fraturas vertebrais são a manifestação clínica mais comum da osteoporose. A maioria delas não resulta em dor e é descoberta incidentalmente em radiografias de tórax ou abdomen. Estas fraturas frequentemente causam diminuição na altura em aumento da cifose torácica (“corcunda torácica”).
Fraturas do quadril afetam 15% das mulheres e 5% dos homens aos 80 anos de idade. Estas fraturas têm importantes consequências na vida do idoso com osteoporose. Fraturas por osteoporose no rádio distal e úmero também são frequentes. Pacientes que sofreram fratura por osteoporose têm um alto risco de sofrer outras fraturas. Em mulheres com fraturas vertebrais, cerca de 19% terá outra fratura no próximo ano. Clique aqui para saber mais sobre fraturas do quadril.
A deficiência destes nutrientes é uma causa bem conhecida de osteoporose. Esta deficiência pode ser causada por falta de ingestão ou por doenças que atrapalhem a absorção e metabolização destes nutrientes. Muitos órgãos e glândulas são importantes no metabolismo do cálcio e vitamina D, dentre eles o rim, o fígado, o intestino e a glândula paratireóide. Doença em qualquer um destes órgãos pode impedir a função normal do cálcio e da vitamina D.
Atividade física reduzida
Baixos níveis de atividade física são associados com perda óssea e maior risco de fratura. Atividade física regular reduz o risco de fraturas por melhorar o balanço entre formação e reabsorção óssea, além da diminuição no risco de quedas.
Outras causas
Doenças que causam deficiência de hormônios sexuais e hormônio do crescimento podem causar osteoporose. Outras causas incluem perda de peso, uso de corticóide, doenças hematológicas, doenças neoplásicas, doenças gastrointestinais. Pacientes com diabetes também parecem ter risco aumentado para osteoporose, além de usuários de medicações anti-convulsivantes. Existem outras causas menos frequentes, porém não é o objetivo citar todas as possíveis causas de osteoporose.
Sintomas
Osteoporose não produz sintomas até que ocorra fratura. Isto é importante tendo em vista que muitos pacientes acreditam que seus sintomas no quadril ou coluna são causados diretamente pela osteoporose. Isto é improvável quando não há fratura. Existem outras doenças que reduzem a resistência óssea e podem causar dor sem fraturas, como por exemplo osteomalácia.
As fraturas vertebrais são a manifestação clínica mais comum da osteoporose. A maioria delas não resulta em dor e é descoberta incidentalmente em radiografias de tórax ou abdomen. Estas fraturas frequentemente causam diminuição na altura em aumento da cifose torácica (“corcunda torácica”).
Fraturas do quadril afetam 15% das mulheres e 5% dos homens aos 80 anos de idade. Estas fraturas têm importantes consequências na vida do idoso com osteoporose. Fraturas por osteoporose no rádio distal e úmero também são frequentes. Pacientes que sofreram fratura por osteoporose têm um alto risco de sofrer outras fraturas. Em mulheres com fraturas vertebrais, cerca de 19% terá outra fratura no próximo ano. Clique aqui para saber mais sobre fraturas do quadril.
Exames
O exame clínico é parte fundamental na avaliação de pacientes com suspeita de osteoporose. História de fraturas, doenças associadas, atividades físicas, uso de medicações e a presença de sintomas são algumas das informações importantes a serem coletadas. O exame físico avalia o estado de saúde geral e possíveis deformidades ósseas causadas pela osteoporose. Também deve-se pesquisar entender limitações para atividades simples como lavar louça, caminhar, tomar banho. Atenção deve ser dada às condições em que o paciente vive, com especial atenção aos lares com risco de quedas.
O exame complementar mais útil no diagnóstico de osteoporose é a densitometria óssea. Este exame fornece medidas da densidade mineral óssea em determinadas regiões do corpo, mais comumente na coluna lombar e quadris. Os valores medidos são comparados com a média da população adulta jovem e a média das pessoas de mesma faixa etária. Conforme as medidas, os casos de perda óssea inicial são chamados de osteopenia e os casos mais avançados de osteoporose.
O exame clínico é parte fundamental na avaliação de pacientes com suspeita de osteoporose. História de fraturas, doenças associadas, atividades físicas, uso de medicações e a presença de sintomas são algumas das informações importantes a serem coletadas. O exame físico avalia o estado de saúde geral e possíveis deformidades ósseas causadas pela osteoporose. Também deve-se pesquisar entender limitações para atividades simples como lavar louça, caminhar, tomar banho. Atenção deve ser dada às condições em que o paciente vive, com especial atenção aos lares com risco de quedas.
O exame complementar mais útil no diagnóstico de osteoporose é a densitometria óssea. Este exame fornece medidas da densidade mineral óssea em determinadas regiões do corpo, mais comumente na coluna lombar e quadris. Os valores medidos são comparados com a média da população adulta jovem e a média das pessoas de mesma faixa etária. Conforme as medidas, os casos de perda óssea inicial são chamados de osteopenia e os casos mais avançados de osteoporose.
Radiografias podem detectar osteoporose em casos mais avançados porém não fornecem medidas objetivas do grau de osteoporose. Outros exames podem também ser utilizados eventualmente, como tomografia computadorizada e ressonância nuclear magnética.
Exames de laboratório são usados principalmente quando se suspeita de uma causa secundária para a perda óssea, por exemplo osteomalácia, hipertireoidismo, hiperparatireoidismo ou insuficiência renal. Avaliação laboratorial também é útil para identificar outras doenças ou fatores remediáveis contribuindo para a osteoporose.
Tratamento e Prevenção
A prevenção e o tratamento da osteoporose são compostos por medidas não medicamentosas e medicamentosas. Algumas medicações utilizadas no tratamento de outras doenças aumentam significativamente o risco de osteoporose, por exemplo uso contínuo de corticóide. Nestes casos a atenção deve ser redobrada.
Medidas não-medicamentosas
As intervenções não medicamentosas são a base da prevenção da osteoporose e também são parte fundamental do tratamento.
Exercício físico
Estudos demonstram que mulheres com osteoporose que praticam atividades físicas regulares 3 vezes por semana durante 30 minutos ou mais diminuem o risco de fratura no quadril em cerca de 40% quando comparadas com aquelas que caminham menos de 1 hora por semana. O exercício físico regular aumenta a densidade óssea e aumenta a força muscular, diminuindo o risco de quedas e as fraturas decorrentes destas quedas. Não existe consenso sobre qual seria o melhor exercício. Esportes mais intensos como corrida não parecem ser melhores do que menos intensos, tal como caminhadas. Um ponto é consensual: o esporte deve ser uma atividade agradável ao praticante, de maneira a manter a atividade regularmente e em longo prazo.
Exames de laboratório são usados principalmente quando se suspeita de uma causa secundária para a perda óssea, por exemplo osteomalácia, hipertireoidismo, hiperparatireoidismo ou insuficiência renal. Avaliação laboratorial também é útil para identificar outras doenças ou fatores remediáveis contribuindo para a osteoporose.
Tratamento e Prevenção
A prevenção e o tratamento da osteoporose são compostos por medidas não medicamentosas e medicamentosas. Algumas medicações utilizadas no tratamento de outras doenças aumentam significativamente o risco de osteoporose, por exemplo uso contínuo de corticóide. Nestes casos a atenção deve ser redobrada.
Medidas não-medicamentosas
As intervenções não medicamentosas são a base da prevenção da osteoporose e também são parte fundamental do tratamento.
Exercício físico
Estudos demonstram que mulheres com osteoporose que praticam atividades físicas regulares 3 vezes por semana durante 30 minutos ou mais diminuem o risco de fratura no quadril em cerca de 40% quando comparadas com aquelas que caminham menos de 1 hora por semana. O exercício físico regular aumenta a densidade óssea e aumenta a força muscular, diminuindo o risco de quedas e as fraturas decorrentes destas quedas. Não existe consenso sobre qual seria o melhor exercício. Esportes mais intensos como corrida não parecem ser melhores do que menos intensos, tal como caminhadas. Um ponto é consensual: o esporte deve ser uma atividade agradável ao praticante, de maneira a manter a atividade regularmente e em longo prazo.
Alimentação
Uma alimentação adequada para a prevenção da osteoporose deve ter quantidade suficiente de calorias, proteínas, cálcio e vitamina D. Alimentos ricos em cálcio e vitamina D devem fazer parte da dieta e a exposição diária ao sol por alguns minutos no início ou final do dia é importante para a metabolização da vitamina D. A maioria das mulheres após a menopausa não ingere quantias suficientes de vitamina D e cálcio, necessitando a suplementação destes nutrientes. Doenças que afetam a absorção e metabolização destes nutrientes precisam ser investigadas em alguns casos.
Parar de fumar
O cigarro acelera a perda óssea associada ao envelhecimento. Mulheres fumantes entram em menopausa cerca de 3 a 5 anos antes das não fumantes. Além disso, o cigarro acelera o metabolismo e diminui os níveis sanguíneos dos estrógenos, consequentemente diminuindo o efeito destes hormônios nos ossos.
Medidas medicamentosas
Medicamentos são indicados no tratamento da osteoporose e na maioria dos pacientes com osteopenia. Em alguns pacientes, medicamentos são indicados também na prevenção. Para definir a melhor medicação, deve-se considerar a densidade óssea medida, o risco de quedas, história de fraturas no passado e outros fatores de risco para fraturas em idosos. O uso de suplementação de cálcio e vitamina D é parte importante do tratamento, mesmo em pacientes recebendo outras medicações para osteoporose.
Os medicamentos a seguir podem reduzir a reabsorção óssea, aumentar a formação óssea ou ambos.
Bifosfonados - Orais
Os bifosfonados orais são as substâncias mais usadas em todo o mundo para o tratamento da osteoporose, com redução no risco de fraturas comprovada em inúmeros estudos científicos. Os princípios ativos mais utilizados são o alendronato, risedronato e ibandronato. A frequência de administração dos comprimidos é variável com o princípio ativo, podendo ser diária, semanal ou mensal. Menos de 1% do bifosfonado em cada comprimido é absorvido, sendo substâncias de difícil absorção no trato gastro-intestinal. É necessário que os pacientes sigam sigam com dedicação as orientações de ingestão destes medicamentos para que eles sejam efetivos. Algumas companhias farmacêuticas já comercializam bifosfonados orais com absorção aumentada no trato gastrointestinal. Irritação esofágica e outros sintomas gástricos são comuns após a ingestão dos bifosfonados. Outras complicações que acontecem raramente com o uso de bifosfonados incluem: reações alérgicas, baixo cálcio no sangue, osteonecrose de mandíbula, efeitos colaterais oculares, dor músculo-esquelética, insuficiência renal, fraturas atípicas no fêmur, entre outros.
Bifosfonados-Injetáveis
A grande maioria dos pacientes com osteoporose responde de maneira adequada ao uso de bifosfonados orais. Os bifosfonados em injeção são uma alternativa para aqueles pacientes com problemas na absorção dos bifosfonados orais, com dificuldades para seguir as orientações quanto ao uso ou com muitos efeitos colaterais gastrointestinais aos comprimidos. Os bifosfonados injetáveis mais utilizados são o ácido zoledrônico, ibandronato e pamidronato. Seus intervalos de administração são maiores que nas medicações orais e variam de 3 meses a 1 ano. Apesar de cada bifosfonado ter um número grande de possíveis efeitos colaterais, a grande maioria é rara. Algumas das complicações já foram citadas no item anterior.
Outras medicações
Existem outras medicações com princípios ativos diferentes dos bifosfonados. Elas são usadas com menos frequência e têm indicações mais específicas. Algumas delas incluem: hormônio recombinate da paratireóide; denosumab; raloxifeno; reposição hormonal com estrógeno e progesterona; calcitonina e calcitriol.
A prevenção de fraturas em idosos não é restrita somente a prevenção e tratamento da osteoporose. O preparo o lar e do idoso para a prevenção das quedas é também muito importante.
Uma alimentação adequada para a prevenção da osteoporose deve ter quantidade suficiente de calorias, proteínas, cálcio e vitamina D. Alimentos ricos em cálcio e vitamina D devem fazer parte da dieta e a exposição diária ao sol por alguns minutos no início ou final do dia é importante para a metabolização da vitamina D. A maioria das mulheres após a menopausa não ingere quantias suficientes de vitamina D e cálcio, necessitando a suplementação destes nutrientes. Doenças que afetam a absorção e metabolização destes nutrientes precisam ser investigadas em alguns casos.
Parar de fumar
O cigarro acelera a perda óssea associada ao envelhecimento. Mulheres fumantes entram em menopausa cerca de 3 a 5 anos antes das não fumantes. Além disso, o cigarro acelera o metabolismo e diminui os níveis sanguíneos dos estrógenos, consequentemente diminuindo o efeito destes hormônios nos ossos.
Medidas medicamentosas
Medicamentos são indicados no tratamento da osteoporose e na maioria dos pacientes com osteopenia. Em alguns pacientes, medicamentos são indicados também na prevenção. Para definir a melhor medicação, deve-se considerar a densidade óssea medida, o risco de quedas, história de fraturas no passado e outros fatores de risco para fraturas em idosos. O uso de suplementação de cálcio e vitamina D é parte importante do tratamento, mesmo em pacientes recebendo outras medicações para osteoporose.
Os medicamentos a seguir podem reduzir a reabsorção óssea, aumentar a formação óssea ou ambos.
Bifosfonados - Orais
Os bifosfonados orais são as substâncias mais usadas em todo o mundo para o tratamento da osteoporose, com redução no risco de fraturas comprovada em inúmeros estudos científicos. Os princípios ativos mais utilizados são o alendronato, risedronato e ibandronato. A frequência de administração dos comprimidos é variável com o princípio ativo, podendo ser diária, semanal ou mensal. Menos de 1% do bifosfonado em cada comprimido é absorvido, sendo substâncias de difícil absorção no trato gastro-intestinal. É necessário que os pacientes sigam sigam com dedicação as orientações de ingestão destes medicamentos para que eles sejam efetivos. Algumas companhias farmacêuticas já comercializam bifosfonados orais com absorção aumentada no trato gastrointestinal. Irritação esofágica e outros sintomas gástricos são comuns após a ingestão dos bifosfonados. Outras complicações que acontecem raramente com o uso de bifosfonados incluem: reações alérgicas, baixo cálcio no sangue, osteonecrose de mandíbula, efeitos colaterais oculares, dor músculo-esquelética, insuficiência renal, fraturas atípicas no fêmur, entre outros.
Bifosfonados-Injetáveis
A grande maioria dos pacientes com osteoporose responde de maneira adequada ao uso de bifosfonados orais. Os bifosfonados em injeção são uma alternativa para aqueles pacientes com problemas na absorção dos bifosfonados orais, com dificuldades para seguir as orientações quanto ao uso ou com muitos efeitos colaterais gastrointestinais aos comprimidos. Os bifosfonados injetáveis mais utilizados são o ácido zoledrônico, ibandronato e pamidronato. Seus intervalos de administração são maiores que nas medicações orais e variam de 3 meses a 1 ano. Apesar de cada bifosfonado ter um número grande de possíveis efeitos colaterais, a grande maioria é rara. Algumas das complicações já foram citadas no item anterior.
Outras medicações
Existem outras medicações com princípios ativos diferentes dos bifosfonados. Elas são usadas com menos frequência e têm indicações mais específicas. Algumas delas incluem: hormônio recombinate da paratireóide; denosumab; raloxifeno; reposição hormonal com estrógeno e progesterona; calcitonina e calcitriol.
A prevenção de fraturas em idosos não é restrita somente a prevenção e tratamento da osteoporose. O preparo o lar e do idoso para a prevenção das quedas é também muito importante.
As informações contidas neste texto nunca substituirão uma consulta médica. Além disso, não devem ser usadas para qualquer forma de diagnóstico ou tratamento sem avaliação de um profissional médico.
Referências:
- Johnell O, Kanis JA. An estimate of the worldwide prevalence and disability associated with osteoporotic fractures. Osteoporosis International. 2006.
- Fink HA, Ewing SK, Ensrud KE. Association of testosterone and estradiol deficiency with osteoporosis and rapid bone loss in older men. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 2006.
- Holick MF. Vitamin D deficiency. New England Journal of Medicine. 2007.
- Dawson-Hughes B, Harris SS, Krall EA, et al. Effect of calcium and vitamin D supplementation on bone density in men and women 65 years of age or older. New England Journal of Medicine. 1997.
- Diab DL, Watts NB. Postmenopausal osteoporosis. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2013.
- Eriksen EF, Díez-Pérez A, Boonen S. Update on long-term treatment with bisphosphonates for postmenopausal osteoporosis: A systematic review. Bone. 2013.
