passo a passo da Prótese de quadril
Esta seção discute passo a passo como o procedimento de artroplastia é realizado, desde o posicionameno, tipos de acesso (posterior, anterior, minincisão), preparo do fêmur e acetábulo e colocação da prótese. A técnica cirúrgica utilizada na artroplastia do quadril é muito importante para que se alcançe bons resultados, restaurando uma vida sem dor e com movimento. Existem diferentes técnicas para se alcançar bons resultados e nāo se pode afirmar que uma técnica será superior a outra em todos os casos. Fatores relacionados ao paciente e ao cirurgião são levados em conta para se decidir a melhor estratégia cirúrgica.
Planejamento cirúrgico
Nos dias que precedem a cirurgia o cirurgião utiliza as radiografias do paciente para planejar o procedimento. Programas de computadores especiais ou transparências são utilizados para projetar os passos da cirurgia de artroplastia. Esta medida auxilia na preparação mental do cirurgião e na identificação prévia de possíveis dificuldades a serem enfrentadas durante o procedimento. Além disso, o planejamento proporciona uma estimativa dos componentes a serem inseridos e um desenho do objetivo a ser alcançado ao final da cirurgia.
Planejamento cirúrgico
Nos dias que precedem a cirurgia o cirurgião utiliza as radiografias do paciente para planejar o procedimento. Programas de computadores especiais ou transparências são utilizados para projetar os passos da cirurgia de artroplastia. Esta medida auxilia na preparação mental do cirurgião e na identificação prévia de possíveis dificuldades a serem enfrentadas durante o procedimento. Além disso, o planejamento proporciona uma estimativa dos componentes a serem inseridos e um desenho do objetivo a ser alcançado ao final da cirurgia.
Sala cirúrgica e equipe
O ambiente cirúrgico é muito importante quando se realizam cirurgias com a inserção de materiais protéticos. Os cuidados com assepsia e antissepsia são maiores em cirurgias de artroplastia do que em qualquer outra cirurgia ortopédica, visando a redução ao máximo do risco de infecção. Uma grande quantidade de materias protéticos é inserida e o cirurgião trabalha com diversos instrumentos complexos, necessitando o auxílio direto de duas ou mais pessoas na cirurgia, além da equipe anestésica e dos auxiliares que trabalham na sala cirúrgica mas não diretamente no campo cirúrgico. Um ponto importante é que os integrantes da equipe cirúrgica estejam cientes do lado a ser operado e que se confirme a presença de todo o material necessário para a cirurgia de artroplastia.
Preparo, posicionamento e abordagem cirúrgica-incisão
A anestesia pode ser geral, através de bloqueio neural (injeção) na coluna lombar ou uma combinação de ambas. Após a anestesia e a administração de antibióticos para a prevenção de infecção, o paciente é posicionado na mesa cirúrgica com o auxílio de posicionadores especiais. Em seguida, a pele do quadril a ser operado é lavada com solução degermante. Seguindo a ação do degermante, uma segunda solução antisséptica é aplicada, a qual pode ser a base de clorexidina, álcool iodado ou PVPI (polivinil pirrolidona). A colocação dos campos cirúrgicos completa a preparação e precede a incisão da pele. Associado a checagem pré-operatória do lado a ser operado, antes da incisão realiza-se uma parada (“time-out”) com confirmação do lado a ser operado, tipo de cirurgia e identificação do paciente.
Três abordagens cirúrgicas sāo mais frequentemente utilizadas nas artroplastias do quadril: posterior; anterior; e lateral. Cada uma tem vantagens e desvantagens. Como modificação de qualquer uma das três técnicas existem as técnicas minimamente invasivas. Geralmente a melhor abordagem será aquela que o cirurgião está mais acostumado, porém alguns casos exijem a escolha de uma abordagem diferente.
Abordagem Posterior
A abordagem posterior é também conhecida como Kocher-Langenbeck. O paciente é posicionado decúbito lateral (deitado sobre o lado oposto ao operado). A incisāo na pele começa lateralmente na coxa e termina posteriormente na regiāo glútea. Esta abordagem tem como vantagem a preservação da musculatura abdutora e menor taxa de claudicaçāo (mancar) pós-operatória. A desvantagem é que apresenta maiores taxas de luxaçāo (deslocamento) da prótese. Modificações na técnica original e nos materiais usados tem permitido a redução do risco de luxação da prótese.
A anestesia pode ser geral, através de bloqueio neural (injeção) na coluna lombar ou uma combinação de ambas. Após a anestesia e a administração de antibióticos para a prevenção de infecção, o paciente é posicionado na mesa cirúrgica com o auxílio de posicionadores especiais. Em seguida, a pele do quadril a ser operado é lavada com solução degermante. Seguindo a ação do degermante, uma segunda solução antisséptica é aplicada, a qual pode ser a base de clorexidina, álcool iodado ou PVPI (polivinil pirrolidona). A colocação dos campos cirúrgicos completa a preparação e precede a incisão da pele. Associado a checagem pré-operatória do lado a ser operado, antes da incisão realiza-se uma parada (“time-out”) com confirmação do lado a ser operado, tipo de cirurgia e identificação do paciente.
Três abordagens cirúrgicas sāo mais frequentemente utilizadas nas artroplastias do quadril: posterior; anterior; e lateral. Cada uma tem vantagens e desvantagens. Como modificação de qualquer uma das três técnicas existem as técnicas minimamente invasivas. Geralmente a melhor abordagem será aquela que o cirurgião está mais acostumado, porém alguns casos exijem a escolha de uma abordagem diferente.
Abordagem Posterior
A abordagem posterior é também conhecida como Kocher-Langenbeck. O paciente é posicionado decúbito lateral (deitado sobre o lado oposto ao operado). A incisāo na pele começa lateralmente na coxa e termina posteriormente na regiāo glútea. Esta abordagem tem como vantagem a preservação da musculatura abdutora e menor taxa de claudicaçāo (mancar) pós-operatória. A desvantagem é que apresenta maiores taxas de luxaçāo (deslocamento) da prótese. Modificações na técnica original e nos materiais usados tem permitido a redução do risco de luxação da prótese.
Abordagem Anterior
Também conhecida como abordagem de Hueter ou Smith-Petersen, esta via acessa o quadril sem a desinserçāo de músculos. O paciente é posicionado em decúbito dorsal (de barriga para cima). As taxas de deslocamento são as menores nesta abordagem, com preservação da músculatura abdutora. Esta abordagem é mais complexa tecnicamente que a posterior ou lateral. Fresas e intrumentos especiais com curvas (“offset”) extras são necessários. Pacientes com deformidades do fêmur e acetábulo não são bons candidatos a abordagem anterior.
Abordagem lateral
Para esta abordagem o paciente pode estar em decúbito lateral ou dorsal (de barriga para cima). Esta abordagem também é conhecida como Hardinge e é realizada através da incisāo na pele da parte lateral do quadril. Ela apresenta maior chance de claudicaçāo (mancar) em relaçāo a abordagem póstero lateral. Porém a taxa de deslocamento da prótese é menor e existem modificaçōes técnicas permitindo menor agressāo aos músculos abdutores.
Miniincisão
As abordagens descritas acima usam tradicionalmente incisões de 15 a 20 cm em comprimento. Este tamanho depende do peso, altura e formato ósseo do paciente. Modificações na técnica e aprimoramentos nos materias tem permitido menores incisões. Algumas vezes incisões de 10 cm ou menos podem ser realizadas, sendo conhecidas como miniincisões. Apesar de o corte na pele ser menor, os tecidos profundos e articulação são tratados da mesma maneira e os implantes inseridos também são os mesmos.
Preparo ósseo e inserçāo da prótese
A seguir apresentamos os tempos básicos de uma cirurgia de artroplastia do quadril. A figura abaixo ilustra a artrose no quadril esquerdo, o qual será operado.
Seguindo a exposição da articulação do quadril, luxa-se (desloca-se) a cabeça femoral. Utilizando-se uma serra oscilatória especial realiza-se o corte do colo femoral (este passo é diferente nas artroplastias de recapeamento do quadril).
O canal do fêmur é então preparado utilizando fresas especiais de acordo com o tipo de prótese a ser usado. Conforme a anatomia do paciente e o que foi planejado, determina-se as medidas da prótese que será utilizada no fêmur. Com a parte femoral preparada, o acetábulo é então exposto para a remoção de calcificações e cartilagem degenerada com o auxílio de fresas acetabulares. Componentes femorais e acetabulares de teste são inseridos e a articulação do quadril é testada com movimentos mimetizando as atividades do paciente. Com os tamanhos e tipos das próteses definidos, os componentes acetabular e femoral definitivos são então inseridos.
A articulação artificial é reduzida (“colocada no lugar”) e testes finais são realizados com a movimentação do quadril, realizando-se a troca de componentes se o cirurgião achar necessário.
Cirurgia com navegação
Os componentes protéticos na artroplastia de quadril devem ser inseridos em uma angulação correta para que os resultados sejam duradouros. Visando a maior precisão na inserção dos componentes, desenvolveu-se uma técnica chamada de cirurgia navegada. Pinos de referência são inseridos no fêmur e bacia, utilizando-se equipamentos especiais para acompanhar em tempo real a posição dos componentes durante a inserção. As vantagens potenciais desta técnica são a maior precisão na inserção e menores incisões. As desvantagens incluem aumento do tempo cirúrgico, necessidade de imagens especiais no pré e pós-operatório e custo aumentado. Apesar da maior precisão, não existem estudos de longo seguimento demonstrando diferença nos resultados de artroplastia total de quadril com e sem navegação.
Artroplastia parcial
Em alguns casos de fratura do colo femoral pode ser utilizado o componente femoral com uma grande cabeça femoral de metal articulando diretamente no acetábulo do paciente, de modo que a articulação se faça diretamente entre a cabeça femoral metálica e a cartilagem acetabular. Nesta situação o procedimento cirúrgico não incluirá o trabalho de fresagem e inserção do componente acetabular. Esta artroplastia é conhecida como parcial, ou seja, o componente acetabular protético não é utilizado.
Irrigação, Dreno e Fechamento
Após a inserção da prótese e os testes de mobilização do quadril, a ferida operatória é abundantemente irrigada com soro fisiológico. É feita a checagem de que nenhum instrumental foi esquecido no paciente. Dreno de sucção pode ou não ser inserido. Não existe comprovação científica de que o dreno diminua a taxa de complicações infecciosas. O uso depende da rotina do cirurgião e pode variar de acordo com a extensão da cirurgia. O fechamento é realizado em planos (camadas), utilizando diferentes fios absorvíveis e não absorvíveis. Grampos metálicos ou substâncias adesivas também podem ser utilizados no fechamento da pele. Um curativo estéril é então aplicado.
Em casos de cirurgias bilaterais o paciente é reposicionado e segue-se a mesma rotina no procedimento cirúrgico do outro lado.
Após a cirurgia uni ou bilateral, o paciente é retirado da mesa cirúrgica com controle do membro operado (ou membros operados). Posicionadores são utilizados para manter o membro operado em posição adequada no período pós-operatório precoce.
Apenas os tempos cirúrgicos principais foram apresentados para facilitar o seu entendimento. A cirurgia de artroplastia envolve outros tempos intermediários e existem modificações na ordem em que são realizados dependendo do cirurgião.
Assista o vídeo mostrando as próteses de quadril e como elas são inseridas.
Os componentes protéticos na artroplastia de quadril devem ser inseridos em uma angulação correta para que os resultados sejam duradouros. Visando a maior precisão na inserção dos componentes, desenvolveu-se uma técnica chamada de cirurgia navegada. Pinos de referência são inseridos no fêmur e bacia, utilizando-se equipamentos especiais para acompanhar em tempo real a posição dos componentes durante a inserção. As vantagens potenciais desta técnica são a maior precisão na inserção e menores incisões. As desvantagens incluem aumento do tempo cirúrgico, necessidade de imagens especiais no pré e pós-operatório e custo aumentado. Apesar da maior precisão, não existem estudos de longo seguimento demonstrando diferença nos resultados de artroplastia total de quadril com e sem navegação.
Artroplastia parcial
Em alguns casos de fratura do colo femoral pode ser utilizado o componente femoral com uma grande cabeça femoral de metal articulando diretamente no acetábulo do paciente, de modo que a articulação se faça diretamente entre a cabeça femoral metálica e a cartilagem acetabular. Nesta situação o procedimento cirúrgico não incluirá o trabalho de fresagem e inserção do componente acetabular. Esta artroplastia é conhecida como parcial, ou seja, o componente acetabular protético não é utilizado.
Irrigação, Dreno e Fechamento
Após a inserção da prótese e os testes de mobilização do quadril, a ferida operatória é abundantemente irrigada com soro fisiológico. É feita a checagem de que nenhum instrumental foi esquecido no paciente. Dreno de sucção pode ou não ser inserido. Não existe comprovação científica de que o dreno diminua a taxa de complicações infecciosas. O uso depende da rotina do cirurgião e pode variar de acordo com a extensão da cirurgia. O fechamento é realizado em planos (camadas), utilizando diferentes fios absorvíveis e não absorvíveis. Grampos metálicos ou substâncias adesivas também podem ser utilizados no fechamento da pele. Um curativo estéril é então aplicado.
Em casos de cirurgias bilaterais o paciente é reposicionado e segue-se a mesma rotina no procedimento cirúrgico do outro lado.
Após a cirurgia uni ou bilateral, o paciente é retirado da mesa cirúrgica com controle do membro operado (ou membros operados). Posicionadores são utilizados para manter o membro operado em posição adequada no período pós-operatório precoce.
Apenas os tempos cirúrgicos principais foram apresentados para facilitar o seu entendimento. A cirurgia de artroplastia envolve outros tempos intermediários e existem modificações na ordem em que são realizados dependendo do cirurgião.
Assista o vídeo mostrando as próteses de quadril e como elas são inseridas.
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As informações contidas neste texto nunca substituirão uma consulta médica. Além disso, não devem ser usadas para qualquer forma de diagnóstico ou tratamento sem avaliação de um profissional médico.