Complicações em Próteses de Quadril
A grande maioria das complicações em próteses/artroplastias do quadril são infrequentes e podem ser resolvidas mantendo-se a satisfação do paciente com a cirurgia. Algumas das complicações são as mesmas encontradas em outras cirurgias, como por exemplo reações alérgicas, complicações anestésicas e medicamentosas.
A seguir descreveremos as principais complicações específicas ou fortemente relacionadas ao procedimento de artroplastia de quadril, separando-as naquelas que ocorrem durante a cirurgia ou após a cirurgia.
Complicações que ocorrem no momento da cirurgia
Fratura Intra-operatória
Fraturas podem acontecer no fêmur ou acetábulo durante a cirurgia de artroplastia do quadril. Sua frequência é estimada em 0.1 a 1% quando implantando componentes cimentados e 3 a 18% quando utilizando componentes não cimentados. Alguns estudos descrevem fraturas em cirurgias de revisão em até 17 % dos pacientes. Osteoporose e doenças reumáticas aumentam o risco de fratura. A grande maioria destas fraturas consolida (cura) sem outras complicações. Algumas vezes pode ser necessário o uso de fios metálicos para reparo, placas e parafusos, uso de próteses mais longas ou de enxerto ósseo.
A seguir descreveremos as principais complicações específicas ou fortemente relacionadas ao procedimento de artroplastia de quadril, separando-as naquelas que ocorrem durante a cirurgia ou após a cirurgia.
Complicações que ocorrem no momento da cirurgia
Fratura Intra-operatória
Fraturas podem acontecer no fêmur ou acetábulo durante a cirurgia de artroplastia do quadril. Sua frequência é estimada em 0.1 a 1% quando implantando componentes cimentados e 3 a 18% quando utilizando componentes não cimentados. Alguns estudos descrevem fraturas em cirurgias de revisão em até 17 % dos pacientes. Osteoporose e doenças reumáticas aumentam o risco de fratura. A grande maioria destas fraturas consolida (cura) sem outras complicações. Algumas vezes pode ser necessário o uso de fios metálicos para reparo, placas e parafusos, uso de próteses mais longas ou de enxerto ósseo.
Disfunção Nervosa
A incidência de disfunção nervosa após artroplastia de quadril varia de 0 a 4% em cirurgias primárias e é estimada em 7,5% de incidência em cirurgias de revisão. O nervo geralmente afetado é o nervo ciático, porém os nervos femoral, obturador e glúteos também podem ser afetados. Pacientes em maior risco são do sexo feminino, obesos, com cirurgia prévia, displasia do quadril (luxação congênita), e com encurtamento de mais de 2 cm antes da cirurgia. Na maioria dos casos a causa da paralisia é desconhecida, especulando-se que compressão na coluna lombar, diabetes e outras doenças que afetam o nervo possam ter alguma influência. Algumas causas conhecidas de lesão nervosa incluem compressão por hematoma, trauma direto, alongamento excessivo, isquemia, deslocamento da prótese ou aquecimento do nervo pelo cimento ósseo. O tratamento depende da causa e do nervo lesado. Cerca de 41% dos pacientes recuperam completamente a função, 44% parcialmente e 15% tem um resultado ruim com fraqueza persistente e alteração da sensibilidade.
Lesão Vascular
Lesões de vasos sanguíneos importantes são raras e acontecem em cerca de 0.2 a 0.3 % das artroplastias de quadril. Estas lesões podem ser graves e ameaçar a vida do paciente. Cirurgias de revisão em pacientes com grande perda óssea tem um risco aumentado desta complicação. Em alguns casos estas lesões podem ser somente reconhecidas no pós-operatório, conhecidas pelos termos fístula arterio-venosa, trombose arterial e pseudoaneurisma.
Complicações que ocorrem após a cirurgia
Trombose venosa e embolia pulmonar
Alguns estudos demonstram que cerca de 60 a 70% dos pacientes submetidos a artroplastia do quadril tem sinais de trombose em exames de imagem, mesmo que a quase totalidade não tenha sintomas. Existem 2 riscos principais associados com estas tromboses. Primeiro, a longo prazo a obstrução poderia causar sinais de insuficiência venosa, com as veias tendo dificuldade para trazer o sangue dos membros inferiores de volta ao coração. Apesar de possível, na prática da maioria dos cirurgiões de quadril esta complicação é raramente reconhecida, mesmo em pacientes com mais de 10 anos após a cirurgia. O segundo risco principal é a embolia pulmonar. Trombos venosos poderiam migrar para o pulmão e ameaçar seriamente a vida (embolia pulmonar). Alguns estudos descrevem mortalidade por embolia pulmonar em 2 a 3 % dos pacientes sem uso de medidas de prevenção de trombose, esta complicação geralmente acontecendo nos primeiros três meses após cirurgia.
Alguns fatores aumentam o risco para complicações trombo-embólicas: doenças genéticas de hipercoagulação; neoplasias (tumores); história de trombose no passado; Acidente vascular cerebral (“derrame”); lesão de medula; dentre outros.
A prevenção da trombose venosa deve ser realizada em todos os pacientes de artroplastia do quadril e envolve desde deambulação precoce, fisioterapia, meias elásticas, bombas de compressão intermitente e uso de medicações anti-coagulantes. Existe grande discussão com relação ao uso de medicações anti-coagulantes orais ou injetáveis em todos os pacientes de artroplastia do quadril. Os trabalhos científicos são contraditórios e as condutas sugeridas por diferentes instituições médicas renomadas também o são. Alguns defendem o uso de anticoagulantes orais ou injetáveis rotineiramente, e acreditam que a redução no risco de embolia descrita por alguns estudos justificaria o maior sangramento pós-operatório e o risco aumentado de hematoma. Os defensores do uso de medicações em casos específicos com maior risco, e não em todos os pacientes, baseiam-se em outros estudos que não mostraram redução significativa no número de mortes por embolia quando usando anticoagulantes orais. Além disso, o risco aumentado de sangramento e hematoma no quadril e em outros órgãos seria uma justificativa para não uso rotineiro. Em resumo, as medidas de prevenção de trombose não medicamentosas devem ser sempre adotadas. Em pacientes de alto risco o uso de anticoagulantes orais ou injetáveis é indicado. Nos outros pacientes, não existe evidência científica definitiva quanto ao uso ou não destas medicações e qual seria a melhor medicação. Espera-se que nos próximos anos bons trabalhos científicos possam esclarecer esta discussão.
Quando as medidas de prevenção não evitaram a ocorrência de trombose, o tratamento da trombose e embolia é baseado na administração de medicações anti-coagulantes injetáveis e orais.
Infecção
A incidência de infecção em artroplastias primárias do quadril varia de 0.4 a 1.5%. As primeiras artroplastias de quadril do século XX apresentavam taxas de infecção entre 7 e 11% dos casos. A melhora na seleção dos pacientes, condições cirúrgicas e o uso de antibióticos preventivos colaboraram para que a taxa de infecção fosse reduzida aos níveis atuais. As consequências da infecção podem ser extremamente desagradáveis, causando dor e impossibilidade funcional e tendo um alto custo de tratamento. Alguns dos fatores de risco para infecção são: diabetes, artrite reumatóide, psoríase, anemia falciforme, doenças e medicações que reduzem a imunidade, uso de corticóides, cirurgia prévia no mesmo quadril.
Infecções podem ocorrer nas primeiras semanas após a cirurgia ou mais tadiamente. Alguns pacientes podem desenvolver infecção mesmo 2 anos após a cirurgia. Muitas vezes os sintomas nos estágios iniciais de infecção em artroplastias de quadril podem ser sutis e de difícil diagnóstico.
O tratamento usualmente envolve mais de uma cirurgia e é dividido em duas etapas. A primeira visa ao controle da infecção, sendo a remoção da prótese geralmente necessária. A segunda etapa objetiva a reconstrução do quadril após o controle da infecção, com a inserção de uma nova prótese definitiva. Este protocolo de tratamento é adodato na maioria dos pacientes e serviços. Porém, existe uma grande diversidade de situações clínicas e rotinas. Por exemplo, em alguns casos existe a possibilidade de realizar somente uma cirurgia para tratar a infecção e troca de prótese. Por outro lado, alguns pacientes em mau estado geral de saúde poderiam se beneficiar da manutenção da prótese, mesmo infectada ou a retirada da prótese sem inserção de uma nova prótese. Existem estudos sugerindo que uma minoria dos pacientes poderia viver melhor com uma prótese infectada do que submetendo-se a múltiplas cirurgias. Em resumo, o tratamento de uma prótese de quadril infectada é complexo e cada paciente deve ser manejado de uma forma específica, considerando as doenças associadas, sintomas, idade fisiológica, nível de atividade e desejos do paciente.
Luxação-Deslocamento
Luxação de uma artroplastia do quadril significa o deslocamento da cabeça femoral protética do seu lugar normal com o componente acetabular. Esta complicação acontece em 0 a 2 % das artroplastias.
A taxa de luxação é geralmente maior na abordagem posterior do que na lateral. Alguns estudos tem demonstrado que modificações no fechamento dos tecidos na abordagem posterior podem reduzir a ocorrência de luxação a níveis similares aos da abordagem lateral (menos de 1 %). O tipo de prótese, alinhamento, e o estado da musculatura também influenciam o risco de luxação. Os seguintes fatores aumentam o risco de luxação: cirurgias prévias no quadril, idade avançada e o não comprometimento do paciente com as orientações pós-operatórias.
O tratamento inicial é a redução do quadril (“colocar no lugar”). Medidas terapêuticas adicionais dependem da idade da cirurgia e da causa da luxação.
Osteólise e desgaste
O desgaste da superfície de movimento nas artroplastias do quadril produz partículas, as quais são geralmente de plástico (polietileno).
O tratamento inicial é a redução do quadril (“colocar no lugar”). Medidas terapêuticas adicionais dependem da idade da cirurgia e da causa da luxação.
Osteólise e desgaste
O desgaste da superfície de movimento nas artroplastias do quadril produz partículas, as quais são geralmente de plástico (polietileno).
O sistema imune do paciente tenta proteger os tecidos destas partículas através de reações imunes. Estas reações acabam por agredir também o osso do paciente, criando defeitos nos ossos da bacia e fêmur. Este processo de desgaste com destruição óssea é chamado de osteólise (osteo: osso; lise: quebra).
Desgaste e osteólise são causas comuns de falha das artroplastias de quadril a longo prazo. Os pacientes são tipicamente assintomáticos, a não ser que evoluam para o afrouxamento da prótese ou fratura. Dor também pode ser resultado de inflamação na sinovial ao redor da prótese.
O tratamento depende da presença de dor, das características do paciente, da osteólise e da prótese.
Soltura da prótese
Próteses cimentadas ou não cimentadas devem estar fixas ao osso para o funcionamento normal. O único local em que deve ocorrer movimento é na articulação entre os componentes femoral e acetabular, e nunca entre estes componentes e o osso. Quando ocorre movimento anormal entre a prótese e o osso isso é chamado de afrouxamento ou soltura. As causas mais comuns de soltura em artroplastias de quadrl são: desgaste e osteólise (acima); falha na integração inicial das próteses não-cimentadas ao osso; falha no cimento que fixa as próteses cimentadas; e infecção.
Abaixo uma ilustração de componente femoral solto afundado no fêmur e movimentando-se nas áreas de perda óssea (áreas escuras).
Próteses frouxas geralmente causam dor, especialmente quando apoiando o quadril afetado.
O tratamento é geralmente cirúrgico com cirurgia de revisão.
Fratura periprotética pós-operatória
Fraturas perirpotéticas são aquelas em proximidade ao implante protético e podem ocorrer tanto no fêmur quanto no acetábulo no período pós operatório. Ocorrem em menos de 1% das artroplastias do quadril e podem ser associadas a osteólise, trauma ou áreas de estresse aumentado. O tratamento pode ser cirúrgico ou não e depende do local da fratura, da qualidade óssea e da estabilidade da prótese.
O tratamento é geralmente cirúrgico com cirurgia de revisão.
Fratura periprotética pós-operatória
Fraturas perirpotéticas são aquelas em proximidade ao implante protético e podem ocorrer tanto no fêmur quanto no acetábulo no período pós operatório. Ocorrem em menos de 1% das artroplastias do quadril e podem ser associadas a osteólise, trauma ou áreas de estresse aumentado. O tratamento pode ser cirúrgico ou não e depende do local da fratura, da qualidade óssea e da estabilidade da prótese.
Ossificação Heterotópica
A cirurgia de artroplastia envolve a dissecção de músculos e a fresagem de osso no acetábulo e fêmur. Estes tempos cirúrgicos fazem com que alguns pacientes desenvolvam focos de calcificação fora do osso (calcificação heterotópica). A ocorrência de ossificação também depende de fatores biológicos do paciente, tendo em vista que o mesmo procedimento cirúrgico produz ossificações em alguns pacientes e em outros não. Este raciocínio é o mesmo aplicado aqueles pacientes que produzem grandes cicatrizes com pequenos cortes na pele.
Na maioria das vezes a ossificação não causa sintomas. Ossificações maiores podem causar limitação de movimentos, porém dor é uma queixa rara.
A cirurgia de artroplastia envolve a dissecção de músculos e a fresagem de osso no acetábulo e fêmur. Estes tempos cirúrgicos fazem com que alguns pacientes desenvolvam focos de calcificação fora do osso (calcificação heterotópica). A ocorrência de ossificação também depende de fatores biológicos do paciente, tendo em vista que o mesmo procedimento cirúrgico produz ossificações em alguns pacientes e em outros não. Este raciocínio é o mesmo aplicado aqueles pacientes que produzem grandes cicatrizes com pequenos cortes na pele.
Na maioria das vezes a ossificação não causa sintomas. Ossificações maiores podem causar limitação de movimentos, porém dor é uma queixa rara.
O uso de medicações anti-inflamatórias ou radiação pode ser indicado para prevenção de ossificação heterotópica em pacientes de alto risco submetidos ao procedimento de artroplastia do quadril.
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As informações contidas neste texto nunca substituirão uma consulta médica. Além disso, não devem ser usadas para qualquer forma de diagnóstico ou tratamento sem avaliação de um profissional médico.
Referências:
- Nercessian OA, Macaulay W, Stinchfield FE. Peripheral neuropathies following total hip arthroplasty. J Arthroplasty.
- Schmalzreid TP, Amstutz HC, Dorey FJ. Nerve palsy associated with total hip replacement. J Bone Joint Surg. 1991
- Singer GG, Brenner BM. Fluid and electrolyte disturbances. In: Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ, et al., eds. Harrison's Principles of Internal Medicine.
- Kelley SS. Periprosthetic femoral fractures. J Am Acad Orthop Surg. 1994
- Saleh KJ, Kassim R, Yoon P, Vorlicky LN. Complications of total hip arthroplasty. Am J Orthop. 2002
- Pakos EE, Ioannidis JP. Radiotherapy vs. nonsteroidal anti-inflammatory drugs for the prevention of heterotopic ossification after major hip procedures: a meta-analysis of randomized trials. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2004
- Itokawa T, Nakashima Y, Yamamoto T, Motomura G, Ohishi M, Hamai S, Akiyama M,
- Hirata M, Hara D, Iwamoto Y. Late dislocation is associated with recurrence after total hip arthroplasty. Int Orthop. 2013
- Coventry MB. Treatment of infections occurring in total hip surgery. Orthop Clin North Am. 1975
- Fitzgerald RH Jr. Total hip arthroplasty sepsis, prevention and diagnosis. Orthop Clin North Am. 1992
- Barrack RL. Current guidelines for total joint VTE prophylaxis: dawn of a new day. J Bone Joint Surg Br. 2012
- Jacobs JJ, Roebuck KA, Archibeck M, et al. Osteolysis: basic science. Clin Orthop. 2001
